3(19)2018

Polityka publiczna wobec opiekunów osób niesamodzielnych

Poniższa dyskusja odbyła się 11 czerwca 2018 r. w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie. Skupiła wyróżniających się badaczy problematyki polityki senioralnej z kilku ośrodków akademickich. Moderator dyskusji Rafał Bakalarczyk z Instytutu Polityki Społecznej UW zaprosił Natalię Marską-Dziobę z Instytutu Finansów Wydziału Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego, Rafała Iwańskiego z Katedry Pedagogiki Społecznej Uniwersytetu Szczecińskiego, Pawła Kubickiego z Instytutu Gospodarstwa Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Łukasza Jurka z Katedry Socjologii i Polityki Społecznej Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu i Kamila Matuszczaka związanego z Wydziałem Nauk Politycznych i Studiów Międzynarodowych UW.

Paneliści podczas dyskusji analizowali kilka głównych zagadnień:

I. Rolę rodziny i instytucji publicznych w opiece długoterminowej.

II. Rozwiązania systemowe w polityce wsparcia opiekunów osób niesamodzielnych.

III. Sposób finansowania opieki nad osobami niesamodzielnymi w wieku senioralnym (w tym rola ubezpieczeń społecznych).

IV. Zdolność do zapewniania opieki osobom niesamodzielnym i wydatki publiczne na nią, formy wsparcia opiekunów.

V. Rolę rynku w zapewnianiu opieki i działania państwa. Outsourcing opiekunów osób niesamodzielnych. Relację między działaniami oddolnymi a działaniami odgórnymi podejmowanymi przez władze centralne.

VI. Godzenie roli opiekuna z pracą na wolnym rynku.

Rafał Bakalarczyk (moderator dyskusji): Witam Państwa serdecznie i dziękuję za przyjęcie zaproszenia. Udało się nam uzyskać międzymiastowy skład. Zgodnie z zapowiedzią nasza dyskusja ma w założeniu oscylować wokół kilku zagadnień. Na początku porozmawiamy o rodzinnym aspekcie opieki nad osobami starszymi, ale też innymi osobami w młodszym wieku, które wymagają intensywnego wsparcia w codziennym funkcjonowaniu czy też po prostu opieki długoterminowej. Wysuwam tu pytania o rolę rodziny w systemie organizowania i świadczenia opieki, w tym o to, jak Państwo oceniacie istniejący system wsparcia opiekunów, w jakim kierunku powinien on zmierzać, gdzie widoczne są luki, które wydają się największe, najpilniejsze do wypełnienia.

Następnie chciałbym, żebyśmy przeszli do zagadnień związanych z finansowaniem. W ostatnim czasie w debacie akademickiej pojawia się wiele nowych koncepcji finansowania świadczeń, również w sferze realnych działań zaczynają być wykorzystywane nowe instrumenty. Ostatnio w związku z protestem niepełnosprawnych przygotowano rozwiązanie w postaci tzw. daniny solidarnościowej. Ciekaw jestem Państwa opinii na temat tego pomysłu. Proszę również o ewentualne podawanie własnych alternatywnych pomysłów na formy finansowania różnych potrzeb związanych z opieką. W części krajów praktykowane jest tak zwane społeczne ubezpieczenie pielęgnacyjne. Czy Państwa zdaniem byłaby to jakaś sensowna perspektywa dla Polski?

Na koniec proponuję analizę kwestii związanych z instytucjonalizacją i deinstytucjonalizacją. Mam tu pytanie o to, jaką rolę uznajecie za właściwą dla stacjonarnej opieki w placówkach całodobowych, a jaką rolę powinny odgrywać formy opieki świadczonej w warunkach domowych, środowiskowych i innych alternatywnych dla tradycyjnych domów pomocy społecznej i zakładów opiekuńczo-leczniczych.

Rola rodziny w opiece długoterminowej

Natalia Marska-Dzioba: Zacznę trochę jak u Hitchcocka, czyli trzęsienie ziemi, a potem będzie coraz gorzej. Zastanawiałam się nad tym, jak dalej budować system. Zakładam, że rozwiązania, które mamy teraz w Polsce nie tworzą systemu. W mojej ocenie powinniśmy się zastanowić nad odchodzeniem od obowiązku alimentacyjnego. Byłaby to znaczna zmiana w dotychczasowej polityce publicznej. W długim okresie będziemy mieli sytuację, w której nie będzie można liczyć na rodzinę jako podstawę w świadczeniu opieki dla najbliższych.

Obecnie rozwiązania instytucjonalne i oczekiwania społeczne są właśnie takie, że ciężar opieki spoczywa na rodzinie, zarówno prawnie, jak i moralnie oraz w każdy inny sposób. Ale niestety rodzina zaczyna się rozpadać, mamy obecnie poza tym inny model rodziny, rodziny patchworkowe, różne nieformalne, a obowiązek alimentacyjny, który wynika z więzów krwi, powoduje konkretne konsekwencje – w postaci obowiązku albo zapewnienia, albo finansowania opieki.

Dlatego moim zdaniem, gdybyśmy mieli się zastanawiać, oczywiście mówię nie na dzisiaj, w perspektywie długoterminowej, to system trzeba budować, nie stawiając rodziny jako punktu centralnego. Nie twierdzę, że pomijając rodzinę, tylko w moim przekonaniu, to nie rodzina będzie tym, kto będzie faktycznie odpowiedzialny za opiekę. Podkreślam, że jestem ekonomistą i finansistą, więc patrzę jeszcze przez pryzmat finansów publicznych. Tradycje mamy historyczno-wartościowe, gdzie to rodzina stanowiła podstawę funkcjonowania. Potem mieliśmy 40 lat, kiedy państwo dbało o obywatela od kołyski po grób. Po tym okresie społeczeństwo nie przeszło przez proces debaty, co dalej: czy znowu państwo, czy nie?

Mam wrażenie, że jako społeczeństwo mamy oczekiwanie opieki czy wsparcia od państwa, jednak katolickie korzenie, znajdujące odzwierciedlenie w prawie, każą stawiać na rodzinę. Myślę, że to jest problem, to pewne rozdwojenie, z którym nie potrafimy sobie poradzić. Według mnie, należy utworzyć formalny system, w którym rodzina nie powinna pozostawać w centrum.

Paweł Kubicki: Z całą pewnością jest tak, że opiekun rodzinny jest u nas postrzegany jako fundament dla opieki. Wszystkie badania, ale też wszelkie deklaracje bezpośrednio zainteresowanych pokazują, że jest to najbardziej powszechna i oczekiwana forma wsparcia. Choćby z tego powodu nie posunąłbym się do znoszenia obowiązku alimentacyjnego, bo nie jest łatwo zdejmować obowiązki, które już zostały wprowadzone. Później trudniej jest nałożyć nowe. Lepiej pozostawić stare.

Jednak nie powinniśmy budować systemu tylko na rodzinie, bo podmiotem jest osoba, która potrzebuje wsparcia w życiu codziennym. Choć spośród różnych możliwości w Polsce jeszcze długo tą najczęstszą będzie rodzina, ale bez przesunięcia w kierunku jednostki i bez wskazywania rozwiązań, które tworzą realną alternatywę dla rodziny, generujemy gigantyczne koszty finansowe z powodu czasowego mniej lub bardziej długotrwałego wykluczenia zarówno opiekuna, jak i osoby, którą się opiekuje.

Łukasz Jurek: Parę lat temu Eurobarometr przeprowadził ciekawe badania na temat tego, jakie są opinie w poszczególnych krajach na temat opieki nad osobami starszymi, a dokładniej tego, kogo osoby starsze najchętniej widziałyby jako swoich opiekunów oraz czy osoby młodsze, które mogą być opiekunami, czują się w obowiązku taką opiekę sprawować.

Z tych badań jasno wynika, że Polska wyróżnia się na tle innych krajów z jednej strony bardzo wysokim odsetkiem wskazań na rodzinę jako najbardziej preferowane źródło opieki dla osób starszych, z drugiej zaś bardzo częstym przekonaniem wśród osób młodych, że mają moralny obowiązek zaopiekować się starszymi krewnymi. Osobiście uważam, że to jest ogromny kapitał. To jest dobrodziejstwo, które należy pielęgnować i wspierać.

Jednocześnie dostrzegam pewne niebezpieczeństwo związane z nadmiernym rozwijaniem inicjatyw publicznych. Jest bowiem coś takiego jak „efekt wypychania”. Oddolne inicjatywy bardzo łatwo są zastępowane zorganizowanymi działaniami państwa. No i teraz mamy zasadnicze pytanie: czy polityka społeczna ma reagować na zmiany, które zachodzą w społeczeństwie, czy ma te zmiany kreować?

Moim zdaniem wszelkie działania publiczne powinny być wprowadzane w duchu zasady pomocniczości w taki sposób, aby nie wylać dziecka z kąpielą i nie zrobić więcej złego niż dobrego.

Rafał Iwański: Działamy na rynku niepełnego rozpoznania potrzeb, a także niezdolności do pełnego ich zaspokojenia. Kiedy senior potrzebuje opieki, w pierwszej kolejności wzmacniamy jego kompetencje do samoopieki. Jeżeli to nie wystarcza, wkracza rodzina, jeżeli rodzina gdzieś zaczyna zawodzić, np. jest zbyt obciążona, to należy wspierać rodzinę. Pomagamy rodzinom poprzez system wsparcia środowiskowego: dzienne domy pomocy, opieka środowiskowa, w tym specjalistyczna.

W wielu gminach naszego kraju opieka środowiskowa nie jest prowadzona. Gminy nie realizują usług, argumentując, że nie ma takiej potrzeby. Kiedy opieka środowiskowa nie wystarcza, potrzeby są za duże, a koszty rosną, w tym momencie przechodzimy do stacjonarnych, rozproszonych form opieki, czyli mieszkań wspomaganych i mieszkań chronionych. W tej kolejności: wspomagane pierwsze, chronione następne. Kiedy to nie wystarcza, na przykład, kiedy mamy choroby degeneracyjne, jak choroba Alzheimera, w tym momencie przechodzimy do formy stacjonarnej jak domy pomocy społecznej, równocześnie rozbudowujemy system opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Będę w opozycji do Pani doktor. Moim zdaniem, obowiązki alimentacyjne powinny być jak największe i musimy je wzmocnić. Dlatego, że koszty opieki są gigantyczne. W przypadku Szczecina rodzina średnio dopłaca 200 zł do pobytu seniora w DPS-ie (Dom Pomocy Społecznej), natomiast gmina dopłaca około 1908 zł (według danych za 2017 r.). Dopłata seniora wynosi około 800 zł. Co więcej, z każdym rokiem koszty będą rosły, ponieważ wzrasta odsetek osób leżących przebywających w DPS-ach.

W województwie zachodniopomorskim jest najwyższy w Polsce odsetek mieszkańców DPS, którzy ze względu na stan zdrowia spędzają całą dobę w łóżkach. Może to oznaczać, że dostępne zasoby są najracjonalniej wykorzystywane. I chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną kwestię. Nigdy w historii demograficznej Polski nie było tylu osób starszych, nigdy opieka długoterminowa nie była tak kosztotwórcza i tak długa. Kiedyś trwała dwa tygodnie, trzy tygodnie, miesiąc, a teraz przy zastosowaniu karmienia dojelitowego (PEG) trwa latami i jest wysoce specjalistyczna.

Nasze państwo na opiekę długoterminową nie wydatkuje żadnych środków. Wprowadza regulacje i nadzoruje, ale nie przeznacza żadnych środków. Wszystko jest kosztem gminy lub kosztem prywatnym.

Kamil Matuszczak: Interesuje mnie następująca sytuacja – co, jeśli rodzina nie może z różnych powodów pełnić oczekiwanej funkcji. Część osób starszych nie ma bliskich, członkowie rodziny np. emigrowali za pracą do innego kraju.

Zastanawia mnie również kwestia tego, na ile imigranci z Ukrainy mogą wypełniać niedobory wśród tzw. domowych opiekunów. Pytanie, czy tworzenie systemów i rynku pracy opiekunów może być jednym z odpowiednich rozwiązań w kontekście wyzwań dynamicznie starzejącego się społeczeństwa polskiego. Pracownicy cudzoziemcy już dziś wielokrotnie znajdują zatrudnienie w gospodarstwach domowych, ale jednocześnie pojawia się pytanie o jakość usług opiekuńczych świadczonych przez imigrantów.

Pojawia się też kwestia tego, czy nasz system umożliwia monitorowanie usług opiekuńczych i czy daje on podstawy do weryfikowania, kim są opiekunowie, czy mają odpowiednie przygotowanie i kwalifikacje do pracy z osobami zależnymi.

Moim zdaniem, powinno się sprawdzać, czy te osoby były karane, czy mają minimalne kompetencje i predyspozycje do wykonywania usług opiekuńczych. Problemem pozostaje nadal brak spójnych rozwiązań w polityce imigracyjnej, co przekłada się na tymczasowy charakter imigracji do Polski i wysoką rotacyjność pracowników w sektorze opieki domowej.

Rafał Iwański: Panie Kamilu, dzisiaj instytucje publiczne nie weryfikują kompetencji pracowników w DPS-ach i pracowników opieki środowiskowej. W wielu DPS-ach nie ma żadnego opiekuna, który jest odpowiednio wykształcony. Gdybyśmy przyjęli próg legalności, to w zasadzie odcinamy 95 proc. populacji od możliwości sprawowania opieki, bo koszty byłyby gigantyczne. Na warszawskim rynku może byłyby do udźwignięcia…

Paweł Kubicki: Nie spieszmy się z opinią, że rynek warszawski coś udźwignie, bo właśnie ze względu na koszty opiekunkami w Warszawie są albo migrantki, albo kobiety w wieku około emerytalnym, których kwalifikacje wynikają z praktyki, li tylko. Im bardziej człowiek zniedołężniały – to nie jest ładne słowo – tym bardziej te kompetencje są niewystarczające. I tego nie przeskoczymy, bo jeżeli my postawimy wyższe wymagania dla certyfikowanych pielęgniarek i opiekunek, to one wyjadą do Niemiec czy gdziekolwiek indziej, gdzie certyfikowany opiekun, wykształcony i mogący się certyfikatem wylegitymować, dostanie kilkakrotnie więcej niż w Polsce, a do Polski przyjadą np. Ukrainki.

Kamil Matuszczak: Polska ratuje się obecnymi rozwiązaniami. Opiekunki z Ukrainy na szczęście mogą przyjeżdżać. Nie mogą pracować legalnie w Niemczech, ale w niedalekiej przyszłości można oczekiwać zmian w zakresie polityki migracyjnej w Niemczech. Jesteśmy jedynym krajem w regionie – w zakresie polityki imigracyjnej – gdzie funkcjonuje taki system, który umożliwia dopływ pracowników cudzoziemskich. Czechy próbują wzorować się na Polsce i tam też wprowadza się podobne rozwiązania.

Łukasz Jurek: À propos, anegdota. Parę lat temu władze samorządowe Wrocławia, świadome problemów wynikających z procesu starzenia się ludności, sfinansowały pilotażowy program polegający na tym, aby bodaj stu ochotników przeszkolić na asystenta osoby niesamodzielnej. Chodzi o specjalistyczny kurs, który miał się zakończyć przyznaniem stosownego certyfikatu. Zainteresowanie było bardzo duże. Sto osób zostało przeszkolonych. No i po jakimś czasie zdecydowano się przeprowadzić ewaluację ex post, aby sprawdzić efekty programu. Trzeba było dotrzeć do tych ludzi, którzy brali udział w kursie. Okazało się, że na sto osób udało się dotrzeć do dziesiątki. Pozostałe dziewięćdziesiąt było za granicą. Prawdopodobnie odbierały certyfikat będąc już „na walizkach”, po czym wyemigrowały do Niemiec, do Włoch.

Rafał Iwański: 12 lat uczę pracowników służb społecznych, również w szkołach policealnych. Wielu przyjeżdża do mnie na zajęcia z Niemiec. Czasami połowa to opiekunowie w DPS-ie, opiekunowie środowiskowi, asystenci osób niepełnosprawnych, terapeuci zajęciowi z Niemiec – przyjeżdżają na zajęcia na weekend. W Szczecinie zarobią 1650 zł, w Niemczech za tę samą pracę zarobią około 1700 euro.

Natalia Marska-Dzioba: Ja jednak podtrzymuję moją propozycję, która jest perspektywiczna. Nie odnoszę się do aktualnego systemu, bo zgadzam się ze wszystkimi wypowiedziami o tym, co jest. Wytwarza się sytuacja, w której ten opiekun rodzinny będzie wykluczony na lata: czy przy osobie starszej, czy przy młodszej. Pochopnie czy nadmiernie przywiązujemy się trochę do obowiązku alimentacyjnego rodziny. Z deklaracji wynika, że ona świadczy opiekę, ale w praktyce może tak nie być.

Z całym szacunkiem, systemowo, na papierze to się wszystko spina, ale my już mamy sytuacje osamotnionych czy umierających ludzi w mieszkaniach, starszych osób chodzących do sklepu i pięć razy dziennie, bo rozmowa z panią kasjerką jest jedyną rozmową z człowiekiem, którą oni dziennie przeprowadzają. Więc, że tak to ujmę, technicznie ten system dobrze wygląda, wspieramy rodzinę, potem wzmacniamy jakąś formą instytucjonalną. Ale realia pokazują, że to nie działa.

To, co się robi dzisiaj – w większym lub mniejszym stopniu – to łatanie bieżących dziur, a mnie chodziło właśnie o budowanie systemu o charakterze instytucjonalnym. Wówczas trzeba się zastanowić, czy na przykład poza obowiązkiem alimentacyjnym nie powinno się pojawić coś jeszcze albo żeby więzy krwi nie były jedyną podstawą egzekwowania opieki. Zgadzam się oczywiście, że kosztochłonność takich rozwiązań jest ogromna, ale czy to można uznać za jedyny i akceptowalny argument, że obowiązek alimentacyjny poprzez zmuszenie najbliższych zdejmuje z państwa koszty.

Łukasz Jurek: Ale te rodziny dzisiaj nie płacą, to jest, to jest tak po prostu drobny odsetek, to jest nic, dzisiaj…

Natalia Marska-Dzioba: Tak, ale w tym czasie, zanim dojdziemy do DPS-u, na tej drodze jest rodzina. To jest ta rodzina, która z czasem, z narastaniem problemów staje się niewydolna, mimo że przez cały okres opieki poświęca swój czas, pieniądze. Z moich badań budżetów wynikało, że dominującym problemem były właśnie koszty leków i usług dodatkowych jak transport czy rehabilitacja, które pochłaniały znaczną część budżetu rodziny.

Poza tym jest jeszcze jedna rzecz. W tym wszystkim ginie nam opiekun. Bo jedną grupą docelową działań są osoby z niepełnosprawnością, ale drugą powinni być opiekunowie. W naszym pojmowaniu i quasi-systemie w ogóle nie myślimy o opiekunach jako odrębnych osobach. My ich widzimy łącznie, co tym bardziej umacnia hasło „rodzina”. Ale jeśli jest to sąsiadka, znajomy, przyjaciel, a nawet partner czy dalsza rodzina – to opiekun nam formalnie „znika”.

A osoba ta powinna też mieć prawa wynikające z faktycznego świadczenia opieki – łączenia pracy, prawa do opieki, przeznaczania własnych dochodów na swoje potrzeby. Automatycznie jednak, nawet w oficjalnych przekazach (np. 3 tys. zł, o których mówił premier RP) łączy się dochód osoby z niepełnosprawnością z dochodem opiekuna i wskazuje jako budżet na zaspokojenie potrzeb osoby z niepełnosprawnością.

Rodziny chcą się opiekować, młodzi to chętnie deklarują, ale za chwilę ci młodzi wyjadą, będą mieli własne rodziny, nie będzie ich stać, będą gdzie indziej, więc musimy patrzeć też perspektywicznie. Nie tylko na dzisiejszy system, ale także na trendy wskazujące, co będzie za, na przykład, lat dwadzieścia.

Rafał Iwański: Ale ja mówiłem o takim rozwiązaniu modelowym, które dzisiaj nie działa. Jak rodzina wyjeżdża do Anglii, to jest zobowiązana prawnie do płacenia za seniora, który zostaje w Polsce. Kryterium dochodowe jest za niskie. Obejmuje niewielki odsetek osób zobowiązanych do alimentacji. To naprawdę trzeba mieć wysokie uposażenia, żeby dopłacić choćby te 200 zł na ponad 3 tys. zł średniej opłaty za pobyt w DPS.

Natalia Marska-Dzioba: Dlatego trzeba znaleźć inne źródło, z którego będzie się te koszty pokrywało. Nie mówię w tej chwili jakie, prywatne czy publiczne, obowiązkowe czy dobrowolne…

Rafał Iwański: Zostaje nam albo ubezpieczenie, albo zabezpieczenie.

Łukasz Jurek: Moim zdaniem, cechą naszego społeczeństwa jest niekonsekwencja. Najlepiej to widać właśnie na przykładzie opieki nad seniorami. Powszechnie uważamy, że za zapewnienie opieki nad osobą niesamodzielną odpowiada przede wszystkim rodzina. Jeżeli jednak w rodzinie są jakieś dysfunkcje i krewni nie są w stanie osobiście zająć się seniorem, to najczęściej wychodzimy z założenia, że konsekwencje finansowe takiego stanu rzeczy powinny zostać scedowane na państwo.

Dlaczego to jest niekonsekwencja? Bo jeżeli uważam, że jestem odpowiedzialny za swoich rodziców, żeby im zapewnić opiekę na starość, to w sytuacji, gdy nie mogę tego osobiście zrobić, powinienem również czuć się odpowiedzialny za to, żeby sfinansować działanie profesjonalisty, opiekuna formalnego, który będzie mnie zastępować. Dopiero kiedy pojawiają się poważne problemy finansowe i nie stać mnie na sfinansowanie opieki formalnej, wówczas powinny być uruchamiane inne rozwiązania, w tym również pomoc państwa.

Paweł Kubicki: Otwieramy dyskusję dotyczącą finansowania. Taka dyskusja się toczy przez cały czas w Anglii. Tam widzimy koncepcję przejmowania majątku od seniorów, zgodnie z definicją bogaty w zasoby, ubogi w gotówkę. Tam senior z zasady zatem przepisuje mieszkanie nie na dzieci, ale na gminę, ta w zasadzie mu to mieszkanie z definicji odbiera. W Polsce to nie jest rozwiązanie w przypadku gmin z problemem wyludniania, np. na ścianie wschodniej, bo gmina nagle będzie otrzymywała masę pustych budynków. Ale jest rozwiązaniem dla gmin miejskich.

Rafał Iwański: Sytuacja jest jednak dziwna u nas. Otóż, jak rodzina seniora przejmuje od niego mieszkanie, nie zawsze musi pokryć koszty jego opieki, które ponosi samorząd prowadzący DPS, w którym senior przebywa. Dzieje się tak, ponieważ rodzina może nie spełniać kryteriów dochodowych, czyli może mieć zbyt niski dochód, a samo przejęcie mieszkania nie ma na to wpływu.

Ważny jest jeszcze jeden aspekt. Otóż brakuje chętnych do pracy w instytucjach opiekuńczych. W Szczecinie już brakuje w jednym DPS-ie kilku opiekunów, w drugim dziesięciu. Pracowników socjalnych w mieście brakuje około 25.

W Szczecinie nie ma chętnych do pracy, na prowincji również, szczególnie brakuje pielęgniarek. Więc nawet jakbyśmy chcieli rodzinę zwolnić z obowiązku opieki, nawet byśmy wyczarowali pieniądze, to nie będzie miał zaraz kto świadczyć usług opiekuńczych…

Paweł Kubicki: No ale gdyby były pieniądze z majątków, to by troszkę kapitału wpłynęło. Tylko pytanie skąd. A druga kwestia, która się tutaj pojawia i jest bardzo trudna, to jest kwestia dotycząca opieki hospicyjnej i umierania, w tym decyzji o eutanazji, no bo też dotykamy tego problemu.

Można mówić już o sytuacji, w której znaczna część gospodarstw to będą jednoosobowe gospodarstwa seniorskie, a więc mówimy o sytuacji, kiedy dla bardzo wielu osób nie będzie nikogo bliskiego na co dzień. I tutaj dochodzimy do sytuacji, że skoro zabraniamy eutanazji, to nie możemy nie wspierać tych osób i nie możemy zostawić samych z ich problemami.

Czeka nas zatem również dyskusja etyczna, kto jest odpowiedzialny za co. Nie doprowadziliśmy jej do końca, bo stawiamy sobie ścianę w dyskusji, ale dyskusja ekonomiczna, kto finansuje i co, też nie jest doprowadzona do końca. Mówimy o wartości, jaką jest rodzina i uciekamy w momencie, w którym tej rodziny nie ma, od wszelkiej dyskusji. A co, jeśli nie ma?

Moderator: Cieszę się, że krąg naszych tematów się w toku naszej dyskusji poszerza. Zanim przejdziemy do kolejnych punktów, pozwolę sobie na odniesienie się do jednego wątku, który się pojawił w Państwa wypowiedziach. Mówiliście Państwo o obowiązku alimentacyjnym w kontekście również regulowania przez rodziny odpłatności za pobyt w DPS-ach.

Inny problem dotyczący obowiązku alimentacyjnego, często poruszany przez same rodziny sprawujące opiekę nad bliskimi, polega na tym, że obowiązek alimentacyjny wobec podopiecznego jest jednym z warunków otrzymania wsparcia pieniężnego dla opiekuna. Jest wiele sytuacji, w których osoby tworzące rodzinę sprawując opiekę, nie mogą otrzymać z tego tytułu nawet skromnych świadczeń pieniężnych. Np. tak się dzieje, gdy synowa opiekuje się sędziwym teściem czy teściową.

Tym bardziej nie mają szans na takie finansowe wsparcie osoby niespokrewnione z tymi, którzy wymagają opieki. Tymczasem w obliczu kurczących się możliwości sprawowania opieki przez najbliższą rodzinę warto myśleć, jak wzmocnić i dowartościować gotowość do zapewniania wsparcia osobom niesamodzielnym ze strony osób spoza kręgu najbliższych. Mogłoby temu służyć poluzowanie kryteriów dostępu do wsparcia finansowanego dla opiekunów.

Chodzi o to, aby osoby o dalszym stopniu pokrewieństwa lub w ogóle niespokrewnione, jeśli oddają się długookresowej opiece, mogły liczyć na pomoc czy gratyfikację ich zaangażowania.

Natalia Marska-Dzioba: Jak to się dzieje w innych krajach europejskich? Taka sprawa toczyła się w polskim sądzie, gdzie ostatecznie świadczenia odmówiono wujkowi osoby wymagającej stałej opieki…

Rafał Iwański: W Szczecinie uruchamiany jest program wsparcia dla opiekunów osób chorych na Alzheimera w wieku 75 i więcej lat. Profesor Beata Bugajska, pełniąca również funkcję dyrektora Wydziału Spraw Społecznych UM Szczecin, przy moim skromnym udziale opracowała program, który przewiduje wypłatę świadczenia pieniężnego raz na kwartał po 1000 zł. Środki przeznaczone są dla opiekunów rodzinnych, w tym żony, synowej, wnuka itd.

Tu jest pewien problem, myśleliśmy nad tym, ale tu są kwestie prawne, że to nie mogą być świadczenia dla osób spoza rodziny. Konstrukcja prawna dzisiaj nie pozwala na to, ale chcieliśmy to zrobić. Chcieliśmy wprowadzić możliwość udzielania wsparcia przez sąsiadkę, żeby wzmocnić potencjał środowiska. Podczas prowadzenia badań trafiałem na sytuacje, szczególnie w gminach wiejskich, że pracownik socjalny znajduje chętną do pomocy sąsiadkę, przyznaje zasiłek celowy, co stanowi wynagrodzenie za opiekę nad niesamodzielnym seniorem. Łamie prawo, ale w zasadzie dzisiaj nie ma innego mechanizmu, jeżeli…

Paweł Kubicki: Bo nikt nie dojedzie.

Rafał Iwański: Bo nikt nie dojedzie. Ale też w przypadku nisko zurbanizowanych wsi zimą, to koszt paliwa, samochodu i koszt opieki będzie gigantyczny. Ale to jest też kwestia, że my musimy uruchomić potencjał środowiska.

Moderator: Chciałem jeszcze dopytać nieco dokładniej o tę koncepcję bonu dla opiekunów osób z Azheimerem. Czy to jest świadczenie na poziomie 2 tys. zł rocznie?

Rafał Iwański: Tak, 2 tys. zł w skali roku. Opiekunowie już w lipcu będą mogli złożyć niezbędne dokumenty i pierwsze środki otrzymają w sierpniu/wrześniu. W kolejnych miesiącach wypłacona zostanie druga tura. Spodziewamy się, że o środki wystąpi około 900 rodzin. Koszty obsługi świadczenia są minimalne, nie powinny przekroczyć 1 proc. całkowitego kosztu programu. Świadczenie ma charakter ryczałtowy, rodziny nie będą musiały się szczegółowo rozliczać. Aby wystąpić o świadczenie, opiekun musi dostarczyć m.in. zaświadczenie, że osoba starsza jest pod opieką psychiatry lub neurologa, czy to w szpitalu, czy w zespole środowiskowym, i że ma zdiagnozowaną chorobę Alzheimera zgodnie z klasyfikacją ICD-10.

Natalia Marska-Dzioba: U nas w Szczecinie są punkty takiej pomocy.

Rafał Iwański: Są, to jest jeden z elementów systemu. Dzienne domy pomocy, DPS-y, mieszkania chronione, mieszkania wspomagane i to jest właśnie po to, żeby wspomóc rodziny w opiece, bo ta opieka trwa przecież latami. Nie ma wymogu, że senior musi być skreślony z kolejki do DPS.

Celem programu jest wsparcie rodzin. Będziemy również prowadzić badania mające na celu określenie skuteczności świadczenia. W pierwszej kolejności osoby przystępujące do programu będą wypełniały ankietę. Następne badanie będzie przeprowadzone po uzyskaniu środków. Przeprowadzone zostaną wywiady z opiekunami.

Moderator: Ciekawe. Wrócę jeszcze do wypowiedzi Rafała i Pawła. Były one w duchu subsydiarności. Chciałem zapytać, gdzie jest granica i moment oraz wg jakich kryteriów go wyznaczyć, kiedy to uznajemy, że rodzina nie jest w stanie zapewnić wsparcia i wkraczamy z innymi formami pomocy.

Czy to jest ten moment, kiedy po prostu rodziny nie ma w pobliżu, jej członkowie wyjechali lub osoba wymagająca opieki nie ma swoich bliskich, czy też wówczas, gdy opieka jest sprawowana, ale odbywa się przy dużym obciążeniu opiekuna?

Dlaczego o to pytam? Nieraz w rozmowach z przedstawicielami ministerstwa poprzedniej kadencji zasada subsydiarności była przytaczana, ale zwykle wtedy, gdy ministerstwo nie chciało się na coś zgodzić. Jeśli nie było gotowe przychylić się do danych postulatów zwiększenia pomocy, zgodzić się na żądania, mówiono opiekunom – no tak, ale mamy zasadę subsydiarności, więc w pierwszej kolejności państwo sami powinniście się o to zatroszczyć.

Paweł Kubicki: Jeżeli chodzi o praktykę postępowania władz, to jest ona bardzo prosta. O ile rodzina się nie upomni, to nie ma zasady subsydiarności. Kropka. Nawet jeżeli jest wypalona, w trudnej sytuacji, spełnia kryteria formalne, w tym granice ubóstwa i jeszcze jedną przesłankę, a nawet pięć innych przesłanek, to dla systemu jest niewidoczna. Niczego nie osiągnie bez osobistego zgłoszenia sprawy. A jak rozmawiam z organizacjami, które wspomagają osoby starsze osamotnione, to również się okazuje, że dopóki ktoś nie pofatyguje się, nie wydzwoni, nie doprosi się o wywiad środowiskowy, to też nie zadziała.

Taka jest praktyka, czyli rodzina niezależnie od swojego stanu i obiektywnych potrzeb musi wyjść z inicjatywą. Po pierwsze, musi przełamać jakąś barierę, musi wiedzieć do kogo, jak i o co się zwrócić, a każdy z tych elementów jest problematyczny w praktyce.

Rafał Iwański: Badałem rodziny, które się spotkały z pracownikiem socjalnym i większość miała złe wspomnienia. W zeszłym roku prowadziłem szkolenia dla pracowników socjalnych z zakresu podstaw opieki nad osobami starszymi. Pracownik socjalny powinien być koordynatorem opieki i musi zmienić postrzeganie swoich zadań, że nie pracuje tylko w środowiskach skrajnie dysfunkcjonalnych, lecz może pomóc również wypalonej opiekuńczo rodzinie.

Przecież mamy osoby, które się leczą psychiatrycznie, zmęczone po 5–10 latach opieki i trzeba dostrzec, kiedy ta opieka nie jest bezpieczna i właściwa dla seniora. Pracownik socjalny to taki społeczny adwokat osoby niesamodzielnej. Musi być wyposażony w pewne kompetencje, a mamy do zawodu pracownika socjalnego selekcję negatywną, niestety.

Paweł Kubicki: W dodatku on sam nie może być wypalony, a często niestety jest.

Rafał Iwański: Po pierwsze, dla rodzin problemem jest, aby przejść przez sam wywiad środowiskowy i pytania w nim zawarte. Po drugie, mamy bardzo niskie progi uprawniające do świadczeń, czyli 634 zł dla osoby samotnie gospodarującej i 514 zł dla osoby w rodzinie. Nawet osoby o niskich świadczeniach emerytalnych czy rentowych bardzo często przekraczają kryteria dochodowe. W październiku zostaną prawdopodobnie określone nowe progi dochodowe, jeśli nastąpi wzrost o 100 zł czy 200 zł, to sytuacja nie ulegnie zasadniczej zmianie.

Łukasz Jurek: Dostrzegam pewne niebezpieczeństwo związane z subsydiarnością. Mianowicie może ona zostać wykorzystana przez rządzących jako usprawiedliwienie bierności i braku działania. Przecież, zgodnie z zasadą pomocniczości, jeśli rodziny jakoś sobie same radzą, to nie powinniśmy nić robić. Wkroczymy do akcji dopiero w sytuacji, gdy ewidentnie widać, że wydolność opiekuńcza danej rodziny jest na niewłaściwym poziomie.

W moim odczuciu zasada subsydiarności nie wyklucza podejmowania takich działań, które pozytywnie stymulują wydolność opiekuńczą, które wzmacniają możliwości rodziny.

Natalia Marska-Dzioba: Ta funkcja jest stosowana przy opiece sprawowanej nad dziećmi i tu są wykorzystywane różne instrumenty. Państwo przyjmuje na siebie zobowiązanie nadzoru nad opieką sprawowaną wobec dzieci, m.in. poprzez asystenta, który może niejako wkroczyć do rodziny, wspierać, ale i inicjować decyzje. Natomiast przy opiece nad starszą osobą niesamodzielną po prostu nie ma takiego mechanizmu.

Paweł Kubicki: Obecnie osoba starsza znika z systemu. To znaczy, jak była dyskusja, kto spontanicznie może przypadkiem coś wiedzieć, to w przypadku osób religijnych pojawił się ksiądz i parafia w związku z kolędą.

Natalia Marska-Dzioba: I listonosz.

Paweł Kubicki: Listonosz, o ile przynosi emeryturę, bo może ona wpływać na konto. Generalnie nie ma żadnego instytucjonalnego mechanizmu, który wyłapywałby zagrożenia osamotnionej osoby występujące w rodzinie. Były tylko dyskusje, między innymi, o bilansie 70-latka czy 75-latka. Natomiast w Niemczech czy krajach skandynawskich są już przykłady badań, z których można się dowiedzieć, jaki odsetek seniorów jest niedowidzących i niedosłyszących.

Podaję zawsze jako przykład drobiazgu, który może generować duże koszty, wrastające paznokcie u nóg, które spowodują złe chodzenie, złe chodzenie spowoduje, że osoba będzie wykonywała za mało kroków dziennie, co spowoduje zanik masy mięśniowej, upadek i złamanie kości szyjki udowej. Tymczasem koszt obcięcia paznokci, od którego zaczęły się problemy, jest jednak minimalny. Tak samo jak kupno maty antypoślizgowej zapobiegającej upadkowi itp.

Chodzi o to, że nie mamy bezpieczników systemowych. Wracamy do punktu pierwszego, zakładamy, że rodzina jest i się opiekuje i nie ma żadnego mechanizmu wmontowanego, który by powodował wyłapywanie problemów. Nie możemy zakładać, że mamy bardzo świadomych obywateli, którzy zanim zaczną się starzeć, zadbają o swoją przyszłość. Nie można też założyć, że mamy same prężne społeczności lokalne, w których sąsiedzi, sąsiadki sami, spontanicznie inicjują różne rzeczy dające szansę na wsparcie w latach senioralnych.

Rafał Iwański: Ale niech Pan zobaczy, co się dzieje w niektórych gminnych ośrodkach pomocy społecznej. Dwa ośrodki, które obejmują swoimi usługami podobny teren i populacje prowadzą odmienną politykę w zakresie kierowania osób potrzebujących usług opiekuńczych w pełnym wymiarze do domów pomocy społecznej. Jedna placówka zgodnie z ustawą kieruje osoby potrzebujące i spełniające kryteria, druga odwleka wydanie decyzji. Niekiedy pracownicy socjalni dostają wytyczne od swoich przełożonych, aby przewlekać procedurę.

Proszę ich o budżet, a oni mi pokazują, jak w styczniu, w lutym, łamiąc ustawę o ustawach publicznych, spłacają długi za DPS za listopad, grudzień. Przecież ten koszt w naszym województwie jednej osoby z gminy to jest od 18 do 23 tys. zł rocznie. Dla małej wiejskiej gminy umieszczenie dziesięciu osób to koszt duży, długookresowy.

Duże miasta mają kolejkę, małe biedne gminy mają 100 proc. zaspokojenia potrzeb. Bo dzieje się po prostu to, co o czym Pan mówi: udają, że problemu nie ma, zamykają się. Dopóki ktoś naprawdę nie zapuka i załomocze, to nie ma problemu. Nie generalizuję, nie mówię, że tak jest we wszystkich gminach, ale takie gminy są niestety w Polsce.

Paweł Kubicki: Ale żeby nie było, że to tylko w DPS-ach. W skrajnej postaci są gminy, które na przykład nie mają specjalistycznych usług opiekuńczych, bo nie ma zapotrzebowania.

Rafał Iwański: Tak, w naszym województwie w 17 gminach nie świadczy się usług opiekuńczych.

Kto odpowiada za finansowanie i zapewnienie opieki

Moderator: Łatwy do zauważenia jest u nas problem przerzucania się odpowiedzialnością między różnymi podmiotami, różnymi sektorami. Eksperci, ale także osoby zaangażowane we wdrażanie polityki i projektowanie polityki publicznej, mówią o podziale działań, które są podejmowane w sektorze zdrowotnym i sektorze instytucji społecznych (polityki społecznej).

Powszechnie wiadomo, że trzeba zasypywać podziały lub koordynować to, co się dzieje w jednym i drugim obszarze. Proponuję przedyskutować pomysły lub doświadczenia, jak lepiej synchronizować to, co się dzieje w obydwu segmentach i zasypywać przepaść między nimi.

Rafał Iwański: DPS-y powinny mieć możliwość kontraktowania świadczeń pielęgniarskich z budżetu NFZ. Znam placówki, w których pielęgniarki rezygnowały z pracy na etacie w DPS, zakładały własną firmę i występowały o kontrakty na usługi pielęgniarskiej opieki długoterminowej, które potem realizowały na rzecz mieszkańców tego samego domu opieki.

Zbadałem sektor opieki paliatywnej i hospicyjnej – w tym zakresie NFZ w woj. zachodniopomorskim w przypadku dużych placówek pokrywa od 44 do 60 proc. kosztów, a reszta pochodzi z jednego procenta, ze zbiórek publicznych. Opieką zajmują się głównie podmioty ekonomii społecznej. Jak zostanie podniesiona kwota wolna od podatku, w zachodniopomorskim opieka paliatywna i hospicyjna leży. Ale w obecnym systemie nie widzę możliwości połączenia działań sektora zdrowotnego i sektora instytucji społecznych.

Paweł Kubicki: Kluczowy jest podział między tymi, którzy ponoszą koszty a tymi, którzy konsumują zyski. I w tej chwili, z perspektywy gminy, wszystkie działania profilaktyczno-usprawniające, długofalowe są zyskiem. Z perspektywy rodziny i osoby starszej czy z niepełnosprawnością są zyskiem, ale zyskiem, który konsumuje głównie budżet państwa. Z drugiej strony odwrotnie, przerzucenie kosztów na służbę zdrowia jest najbardziej kosztochłonne, ale z perspektywy rodziny i z perspektywy gminy jest zyskiem. I bez uwspólnienia kosztów i zysków ta gra będzie się toczyła dalej.

Bo to nie jest kwestia tego, że zdrowie i polityka społeczna to są dwa różne ministerstwa, co też jest problemem, ale tego, że to jest teraz tak skonstruowane, że to są przede wszystkim dwa różne budżety i ministerstwo zdrowia – to jest koszt eksportowany poza teren lokalny, a koszt rodziny, usług socjalnych oraz pracy socjalnej, pomocy społecznej szeroko rozumianej, to jest przede wszystkim koszt gminy. I bez ruszenia tego nie da się usprawnić systemu.

I obojętnie, w którą stronę te zmiany miałyby pójść: albo państwo musiałoby skolonizować gminę, bo tak naprawdę ją trzeba ruszyć, i tak już się dzieje, bo samorządność gminy jest coraz mniejsza. Albo wręcz przeciwnie, oddać znacznie więcej władzy i dochodów samorządom. Przy obecnym układzie jest klincz i nie wiem, jak wyjść z niego.

Łukasz Jurek: Zastanawiamy się, jak to wszystko modelowo zaprojektować, zaplanować jakąś strategię działań, chociaż praktyka pokazuje, że uprawianie polityki społecznej to jest polityka gaszenia pożarów.

Musi dojść do jakiegoś punktu krytycznego na bazie diagnozy, że już naprawdę sytuacja jest bardzo trudna, i powinny być podjęte jakieś działania. Nie tylko w Polsce tak jest. Doświadczenia innych krajów, takich jak Japonia czy Niemcy pokazują, że działania racjonalizujące system opieki długoterminowej podejmowane są dopiero wtedy, kiedy „zatka się” system służby zdrowia. Gdy łóżka w szpitalach zaczynają okupować niesamodzielni seniorzy, którzy nie wymagają hospitalizacji, przez co blokują dostęp do usług szpitalnych osobom naprawdę potrzebującym, dopiero wtedy decydenci polityczni idą po rozum do głowy i zaczynają rozmyślać, co tu zrobić, żeby tych pacjentów przenieść w inne miejsce. Przy okazji wdrażany jest jakiś racjonalny system finansowania świadczeń, żeby ograniczyć takie przerzucanie balastu to na służbę zdrowia, to na gminy, to na rodziny.

Paweł Kubicki: Jednak w Polsce jest tak, że w służbie zdrowia lobby szpitalne jest najsilniejsze i w związku z tym konsumuje większość wydatków na leczenie, co się potwierdza, gdy patrzymy na budżet NFZ-tu i gdy patrzymy na zmiany w służbie zdrowia. My może dyskutujemy, że profilaktyka jest najistotniejsza, ale nie przekłada się to na praktykę i na razie nie widzę za bardzo potencjału, żeby to zmienić.

Bo jeżeli się będzie paliło, to najprostszym sposobem jest jednak w tej chwili nadal dosypanie pieniędzy do istniejącego systemu, a nie kreowanie nowego. Bo kreowanie nowego powoduje opór instytucjonalny. A opór instytucjonalny bardzo rzadko jest słabszy niż wola polityczna na rzecz zmian. I mamy jeszcze słabe samorządy, które coraz bardziej są uwikłane w rozgrywki partii politycznych głównego nurtu. W związku z tym nie wiem, kto miałby stać za kompleksową reformą.

Natalia Marska-Dzioba: Widać to wyraźnie w świetle niedawnego protestu osób niepełnosprawnych, gdy politycy uznali, że ich problemy nie są problemem społecznym ani nie mają wartości politycznej.

Z punktu widzenia obserwatora zewnętrznego było przerażające, że spokojnie można było zlekceważyć protest. Najwidoczniej badanie opinii publicznej musiało pokazywać, że to Polaków nie interesuje, pomimo 80-procentowego poparcia postulatów.

Więc to jest chyba też właśnie problemem, że faktycznie nie ma tego tematu w świadomości społecznej. Przygotowując się do tego pytania, przypomniałam sobie szwedzką konferencję, w której uczestniczyłam, i wniosek, który wtedy mi się nasunął, że słabością Polski jest brak organizacji opiekuńczych, samorządów opiekuńczych.

Ich znaczenie pokazują doświadczenia i praktyki widoczne w Wielkiej Brytanii. Nasza wiedza o opiece, jej zakresie i formach, jest o 30–40 lat opóźniona w stosunku do tego, co zrobiono na Wyspach. Tam organizacje opiekunów były inicjatorami badań, takich bardzo podstawowych, pierwszych badań, np. ilu jest opiekunów procentowo w społeczeństwie. Organizacje osób niepełnosprawnych i opiekuńczych mają siłę polityczną, siłę przebicia i to są ludzie, z którymi politycy muszą się liczyć.

W Hiszpanii przebiegało to trochę innym torem, ale też jedną z najsilniejszych organizacji pozapolitycznych jest związek osób niewidomych. Jest to ogromna, bardzo bogata organizacja, zarządzająca lotto. Dzięki temu ma ona nie tylko środki, ale może wymuszać działania. To jest według mnie duża słabość polskiej sytuacji, bo kiedy zaczyna się protest osób indywidualnych, za nimi nie stoją murem instytucje czy NGO-sy.

Paweł Kubicki: Mogę powiedzieć, skąd wynika słabość tych organizacji. Żadna większa organizacja zajmująca się pomocą społeczną nie przetrwa nawet jednego roku po obcięciu publicznego dofinansowania. Organizacje te nie mają też przekonania co do obiektywności i bezstronności organów przyznających środki, czyli nie za bardzo mogą się zbuntować przeciwko władzy – czy to lokalnej, czy centralnej.

Kto był głównym sojusznikiem ostatniego protestu osób z niepełnosprawnościami? To znaczy dostarczał jedzenie, leki, ubrania, organizował protesty pod Sejmem? Ruchy nieformalne, których największym majątkiem jest strona na Facebooku. Nic im nie można zrobić. Dlaczego nie było żadnych innych ruchów? Bo nie ma żadnej dużej organizacji, która może powiedzieć: mamy indywidualnych darczyńców, mamy kapitał żelazny, przetrwamy was.

Mamy klincz: wspomniane wcześniej słabe samorządy i niepewnych swojej pozycji włodarzy, wśród których tylko nieliczni mają na tyle duże poparcie i nie muszą się bać, że ich nowe wybory zmiotą, jak np. Szczurek w Gdyni. Kto zatem ma być pośrednikiem w dialogu obywateli z rządem? Związki zawodowe też mamy takie sobie.

Natalia Marska-Dzioba: Tak, to chyba generalnie jest problem w Polsce, jakby nakładające się słabości, pomijając brak majątku. Ruchów konsumenckich także nie ma. W ogóle jest strasznie słabo, jeśli chodzi o integrację i aktywność obywatelską, lecz wydaje mi się, że to też wynika z krótkiej historii, bo kiedy mieliśmy się uczyć tych ruchów?

Paweł Kubicki: No w latach 80. Jest też taka kwestia, że niezależnie od wszelkich inicjatyw obywatelskich my po prostu musimy na wsparcie osób z ograniczoną samodzielnością więcej wydawać: czy to w formie wydatków wprost z budżetu, czy też w formie ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Zacznijmy się składać, żeby pomóc tym, których to ryzyko dotknęło.

Łukasz Jurek: Istnieją dwie opcje, a wyłania się również trzecia, która jest w ogóle pomijana, czyli finansowanie prywatne, z dużym udziałem finansowania z ubezpieczeń prywatnych, przy szeroko rozwiniętej polityce proubezpieczeniowej.

Paweł Kubicki: Ale aby to zaczęło działać, potrzebny jest bardzo wysoki próg uczestnictwa. Przez cały czas będziemy mieli problem z tymi ludźmi, którzy się nie ubezpieczają.

Łukasz Jurek: W takim razie zawsze pozostaje pomoc społeczna i trzeci sektor.

Paweł Kubicki: Mówisz o sytuacji, w której większość opłaca dobrowolne ubezpieczenia, a historycznie to nam nie wyszło przy emeryturach. Zawsze jest pytanie, co zrobić z tymi nieubezpieczonymi? System z dobrowolną składką jest wtedy realny, gdy alternatywą dla niepłacenia jest brak wsparcia.

Łukasz Jurek: Tak, jednak można wziąć jeszcze pod uwagę obowiązkową prywatną składkę, na wzór OC w ubezpieczeniach komunikacyjnych,

Paweł Kubicki: To jest co innego, bo jeżeli mówimy o prywatnej obowiązkowej, to jak najbardziej można o tym pomyśleć.

Rafał Iwański: OC się sprawdza. Ubezpieczenie może się sprawdzić, jeśli będzie powszechne. Musimy myśleć długofalowo na 40–50 lat do przodu. Taki system powinien mieć formułę solidarnościową. Te środki byśmy wydawali dzisiaj. Więc to też jest taka umowa społeczna…

Natalia Marska-Dzioba: Stąd moje pytanie: jak finansować? Ubezpieczenie – tak, tylko że ubezpieczenie zacznie faktycznie działać za 10 lat. W ramach swoich badań przygotowałam pewne kalkulacje. Pierwszy krok, na wejściu zastosować niemiecki model, tj. podniesienie celowe VAT o np. jeden procent. To jest to, co pozwoli zgromadzić środki na pierwszy moment.

W drugim etapie wprowadzamy ubezpieczenie społeczne. W Niemczech dobrze zdiagnozowali, jakie potrzeby i trendy wystąpią w przyszłości, do tego stopnia, że w konstrukcji ubezpieczenia dodatkowo pojawia się wyższa składka dla osób, które nie mają dzieci. Zostało to zaakceptowane społecznie. Pomimo wszystko, musi się jednak na którymś etapie pojawiać jakieś dofinansowanie z budżetu.

Wyrażę tu żal, że swego czasu u nas obniżono składkę rentową, która kumulowana przez lata mogła służyć właśnie stworzeniu funduszu opiekuńczego.

Fundusz rentowy ze wszystkich funduszy w FUS-ie jest jeszcze w najlepszej sytuacji. Dodatkowo można by wykorzystać fundusz wypadkowy.

Więc ewentualnie do tego VAT-u po pierwszych 2–3 latach można zacząć dokładać składki z (nowego) ubezpieczenia społecznego by po 5–6, a najpóźniej 10 latach ruszyło odrębne ubezpieczenie opiekuńcze, w ramach ubezpieczenia społecznego. Prezes ZUS na zeszłorocznej konferencji w Olsztynie zadeklarowała, że ZUS się do czegoś takiego nie przygotowuje, nie myśli, nie planuje.

Badani opiekunowie w odpowiedzi na pytanie, czy ewentualnie byliby skłonni płacić większą składkę na ubezpieczenie społeczne, w 75 proc. powiedzieli, że nie. A jeśli byłaby to polisa prywatna? Wówczas było znacznie więcej odpowiedzi pozytywnych.

Praktyka pokazuje jednak, że ubezpieczenie prywatne, dodatkowe, nieobowiązkowe, w ramach umów grupowych sprawdziło się tylko w jednym miejscu na świecie, poza Stanami Zjednoczonymi, czyli tylko we Francji. Stało się tak prawdopodobnie dlatego, że były one grupowe i związane z kontraktem zawodowym. Zgodzę się więc, że trzeba te ubezpieczenia traktować raczej jako dodatkowe.

Wydaje mi się, że one sprawdziłyby się bardziej nie w części opiekuńczej, tylko właśnie w części zdrowotnej, dlatego, że u nas relatywnie dobrze sprawdza się sprzedaż pakietów zdrowotnych.

Paweł Kubicki: W opiece długoterminowej kompletnie nie wychodzi, bo tam mamy długotrwały i duży koszt.

Natalia Marska-Dzioba: No tak, ale mimo wszystko, jeżeli mielibyśmy suplementować system oparty na ubezpieczeniu społecznym ubezpieczeniem dodatkowym, to raczej w usługach medycznych niż społecznych.

Rafał Iwański: Ale to już kompletnie inna kwestia, bo tak jak Pan powiedział, kwestie medyczne to jest jedna sprawa, opiekuńcze to druga, a jeszcze pozostaje sprawa wysokości składki, która musiałaby być gigantyczna w stosunku do zarobków.

Natalia Marska-Dzioba: Nie, właśnie o to chodzi, że nie. Właśnie jednym z takich ciekawych kierunków rozwoju tych ubezpieczeń w Polsce jest rozwój pakietów zdrowotnych, bo coraz częściej oferowane są one w ramach zatrudnienia przez firmy i bardzo często dotyczą specjalistycznych usług lekarskich.

Rafał Iwański: No, ale to jest roczny koszt, to jest roczny koszt 2–3 tys. zł, a…

Natalia Marska-Dzioba: Nie, nie. Już od 300 do 600 zł na osobę.

Rafał Iwański: Ale ile oni wydatkują średnio, bo przy opiece długoterminowej to będzie 20–25 tys. zł rocznie. Takie są koszty, gdyby miała być dopłata do DPS-ów, do pobytu w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL) i tak dalej.

Natalia Marska-Dzioba: Ale badania porównawcze – musimy to sobie powiedzieć wprost – pokazują, że nasze obciążenia, szczególnie na opiekę zdrowotną, są niskie w porównaniu do innych krajów. Robiłam z koleżanką na zlecenie kalkulację, w związku z protestem lekarzy rezydentów, kiedy trzeba było znaleźć 60 mld zł na pokrycie kosztów. I dałoby się je zebrać w ciągu pięciu lat. Wynika to z tego, że poziom składki, którą płacimy, jest jednym z najniższych w Europie.

Dodatkowo osoby prowadzące działalność gospodarczą płacą od niższego progu niż osoby pracujące. I tak dalej, i tak dalej. Są też już badania i symulacje dotyczące pewnych odpłatności przy wizytach. Tak, jak jest to już w Niemczech, raz na kwartał 10 euro.

Paweł Kubicki: Ona jest nawet w Czechach.

Natalia Marska-Dzioba: Jeżeli sobie powiemy, a naukowcy muszą mieć odwagę badawczą, że płacimy mało, to nawet te dwa punkty procentowe byłoby i tak mało. Dlatego tak szkoda tych czterech punktów straconych z funduszu rentowego w ciągu 10 lat.

Rafał Iwański: To samo jest, gdy spojrzymy na składki w systemie zdrowia. Tam mamy 9 proc. pensji od 75 proc. średniej pensji w sektorze przedsiębiorstw. To przynosi ok. 390 zł, co daje nam wydatki publiczne na poziomie 4,8 proc. PKB plus 2 proc. ze środków prywatnych. Chyba tylko Turcja wśród krajów OECD ma niższe nakłady niż Polska.

Natalia Marska-Dzioba: Dlatego wydaje mi się, że nie można uciekać od stwierdzenia, co z trudem przychodzi politykom, że trzeba zwiększać obciążenia. Inną sprawą jest, czy ja, jako obywatel zaakceptuję, że ten lub inny rząd będzie to wydawał tak, jak uzna za słuszne, to jest kwestia zaufania do państwa.

W porównaniu do innych krajów nakłady na opiekę mamy symboliczne. Jeszcze do niedawna w porównaniach międzynarodowych, statystycznie, Polacy na opiekę długoterminową wydawali zero.

Rafał Iwański: Ale „nic” wydajemy ze środków rządowych, natomiast są wydatki ze środków samorządów terytorialnych…

Natalia Marska-Dzioba: Tak, ale zero dotyczyło środków prywatnych. Dlaczego? Bo to nie było jeszcze do niedawna ewidencjonowane.

Rafał Iwański: Tak.

Natalia Marska-Dzioba: Dopiero teraz statystycznie widać te zasoby. Dlatego uważam, że na wprowadzanie ubezpieczenia i tak jest za późno, o 10 albo o 15 lat za późno.

Ubezpieczenia pielęgnacyjne?

Łukasz Jurek: Osobiście jestem gorącym zwolennikiem ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Nie przeszkadza mi to jednak w tym, żeby poza oczywistymi zaletami, dostrzegać również poważne wady takiego rozwiązania. Nie możemy twierdzić, że to jest remedium na wszystkie problemy, że wprowadzenie go spowoduje zaspokojenie wszystkich potrzeb opiekuńczych, że nagle rozwiązane zostaną wszystkie problemy opiekunów formalnych i nieformalnych.

Generalnie są trzy opcje. Pierwsza to finansowanie opieki ze środków prywatnych. Druga opcja to ubezpieczenie społeczne. Trzecia to finansowanie budżetowe. Powiedzmy sobie szczerze: żadna z tych opcji nie jest idealna. Każda ma jakieś swoje wady i zalety.

Cały problem sprowadza się jednak do tego, żeby wreszcie zdecydować się na któreś z tych rozwiązań, zaakceptować je z całym „dobrodziejstwem inwentarza” i konsekwentnie w nie brnąć. Mieszanie różnych opcji daje więcej złego niż dobrego. Przykładowo we Francji od jakiegoś czasu notuje się spadek sprzedaży prywatnych ubezpieczeń opiekuńczych. Dlaczego? Ponieważ jeden z ważnych polityków stwierdził, że w obliczu problemów opieki długoterminowej rząd zwiększy finansowanie tego obszaru ze środków publicznych.

Społeczeństwo odebrało to jako czytelny sygnał, że nie trzeba się indywidualnie zabezpieczać, bo w razie czego wyciągnie się rękę do państwa z prośbą o pomoc. To jest przykład braku konsekwencji systemowej, która robi więcej zamieszania niż pożytku.

Natalia Marska-Dzioba: Tylko róbmy coś konkretnego.

Łukasz Jurek: Trzeba właśnie coś zrobić. Podjąć ważną decyzję. Obecnie w Polsce mamy hybrydę systemową, trochę ubezpieczenia, trochę zaopatrzenia, a jak przychodzi co do czego, to najczęściej trzeba płacić z własnej kieszeni.

Rafał Iwański: Może być zaopatrzenie, ubezpieczenie lub opieka, ale my wprowadziliśmy w Polsce jeszcze inny system. Bo mamy model opieki polegający na scedowaniu zadań na samorządy, bez przekazania im źródeł finansowania.

Rafał Iwański: Zakłady Opiekuńczo-Lecznicze (ZOL) to jest niewielka część w całym systemie opieki. To głównie gminy wydają środki, niektóre już, np. Warszawa czy inne duże miasta, wydają dziesiątki milionów złotych rocznie na te świadczenia z zakresu pomocy społecznej i świadczenia opiekuńcze. I ja zawsze pytam: czy burmistrz zaprosi Dodę na sylwestra, czy za te pieniądze sfinansuje trzy etaty opiekunki środowiskowej? Zaprosi Dodę – wygra wybory. Zatrudni trzy opiekunki – nie wygra wyborów.

Danina solidarnościowa

Moderator: Chciałbym wnieść jeszcze jedno zagadnienie. Jeśli mówimy o analizach finansowych, chciałem zapytać o kwestię, która jest dosyć bieżąca – tak zwaną daninę solidarnościową. To jest innego kalibru sprawa niż całościowe reformowanie i finansowanie opieki, natomiast na ile…

Paweł Kubicki: Mówimy o świętym Mikołaju, a nie o polityce. Bo to tak naprawdę jest fundusz celowy na cokolwiek, co się zamarzy, nie wiadomo nawet dokładnie komu, nie wiadomo, na jakich zasadach. Tak z tym jest. Wór na prezenty.

Rafał Iwański: Wysoce niewłaściwe rozwiązanie, nic niewnoszące, nie ma mechanizmów wykonawczych. Nie wiadomo, jak będą redystrybuowane te środki. Rozwiązanie bardzo szkodliwe w sensie podatkowym. Dla mnie to jest tragiczne rozwiązanie.

Natalia Marska-Dzioba: Tak, bo to burzy cały system. Tutaj nie jest jasne nawet, jaka będzie podstawa naliczania.

Łukasz Jurek: Technicznie to jest trudne do realizacji. Problem w tym, że takie działanie jest bardzo niebezpieczne pod względem wizerunkowym, jeśli chodzi o nastawienie społeczeństwa do świadczeń socjalnych. Chodzi o to, że świadczenia selektywne zawierają w sobie pewne kryterium dostępu. To kryterium odbierane jest jak bariera, która dzieli społeczeństwo na tych, którzy otrzymują, beneficjentów, i tych, którzy muszą ich finansować.

To jest trochę takie napuszczanie jednych grup na drugie, pokazywanie, że biedni żyją na koszt bogatych. Nastawienie społeczne do beneficjentów i samych instrumentów socjalnych staje się coraz bardziej negatywne. Dokładnie tak jest w omawianym przypadku. Dzieli się społeczeństwo na bogatych, którzy będą finansować biednych i na biednych, którzy dostaną te pieniądze. Prowadzi to do antagonizowania społeczeństwa i budowania barykad.

Paweł Kubicki: Na marginesie, coraz więcej już wśród tych bogatych będzie osób z niepełnosprawnością. No bo pokolenie z lat 90., które zaczęło się dorabiać, właśnie wchodzi w ten okres, w którym będą mieli orzeczoną niepełnosprawność. Powstaje też pytanie, od czego to będzie dokładnie danina, bo im więcej posiadanych pieniędzy, tym jednak większe możliwości uchylania się od różnego rodzaju danin.

Natalia Marska-Dzioba: Tak, tak, bo ta liczba 25 tysięcy milionerów momentalnie stopnieje.

Paweł Kubicki: Niekoniecznie stopnieje, ale pomijając kwestię, kto płaci, postawmy pytanie, dlaczego akurat te pieniądze mają być znaczone „na niepełnosprawność”. Dlaczego to nie jest danina solidarnościowa na dofinansowanie 300 plus dla uczniów? Dlaczego dowolny inny wydatek nie jest etykietowany, tylko stygmatyzujemy niepełnosprawność? Skąd pomysł, by zabierać środki z funduszu pracy, skoro jeśli już mamy wspierać osoby z niepełnosprawnościami, moglibyśmy je wydać na aktywizację pozostających poza rynkiem pracy osób z niepełnosprawnościami? I wniosek jest taki, że z radością i akceptacją społeczną stworzyliśmy worek na prezenty dla polityków, żeby mogli pompować sobie poparcie. I to wszystko pod szyldem polityki społecznej.

Opodatkowanie dla wsparcia wydatków na usługi publiczne

Natalia Marska-Dzioba: Mam pytanie o waszą opinię na temat podatku lokalnego przeznaczonego właśnie na usługi społeczne. Coś na kształt zdublowania podatku od nieruchomości. To też rozwiązanie z modelu brytyjskiego.

W wielu krajach opieka długoterminowa czy nad seniorami jest domeną samorządu i samorządy finansują to z podatków lokalnych. W swojej kalkulacji przyjęłyśmy taką hipotetyczną sytuację: podnosimy obciążenia poprzez wprowadzenie podatku opiekuńczego na poziomie lokalnym. Jest oczywiście związane z tym duże ryzyko, że tak jak to jest w Wielkiej Brytanii, w zależności od tego, gdzie mieszkasz, taką masz opiekę. Niektóre hrabstwa lepiej te pieniądze zagospodarowują, inne gorzej.

Wielka Brytania po paru latach stosowania tego właśnie rozwiązania ustanowiła standardy krajowe, które muszą być realizowane. Ściągalność podatku od nieruchomości jest wysoka, stąd takie pytanie: a gdybyśmy wprowadzili podatek, który miałby być właśnie dedykowany usługom społecznym realizowanym przez samorząd?

Rafał Iwański: Bałbym się bardzo rajów podatkowych. Czasami dziennikarze podnoszą, że jakaś gmina obniżyła podatek od nieruchomości i tam przedsiębiorcy szybko się przenoszą. Bałbym się tego, że powstałyby raje, gdzie by uciekli przedsiębiorcy lub inwestorzy. I drugie, bałbym się jeszcze turystyki opiekuńczej, którą mamy już w Polsce zauważalną.

Rafał Iwański: To musiałoby być powszechne, dotyczyć wszystkich gmin.

Natalia Marska-Dzioba: No tak, załóżmy, że tak by było.

Rafał Iwański: Gdyby było to powszechne, to w zasadzie mamy ubezpieczenie pielęgnacyjne, tylko że zbierające i dystrybuujące środki. Nawet powiem szczerze, mogłoby to być ciekawe, w zamyśle – do zbudowania zasobów. Przygotowałem ekspertyzę dla Szczecina i byłem jednym z jej współautorów: czy budować DPS-y, czy mieszkania chronione? Jestem zwolennikiem budowania mieszkań chronionych, jeżeli mamy już jakieś DPS-y, a nie, że kompletnie odchodzimy od DPS-ów. Ale to jest wybór polityki, jeżeli mamy pełne rozpoznanie sytuacji.

Paweł Kubicki: Pozostaje jeden mały problem, który znam w odniesieniu do subwencji oświatowej i finansowania zadań własnych gminy. To znaczy, jeżeli nie mamy pieniędzy znaczonych, a podatek lokalny nie jest dotacją, to dodatkowe środki mogłyby być wydane na inny cel, niekoniecznie usługi społeczne.

Rafał Iwański: A, byłyby…

Natalia Marska-Dzioba: Nie, nie, ale byśmy rozważali stworzenie zupełnie nowej konstrukcji…

Paweł Kubicki: Jeżeli mówimy o podatku, to nadal wracamy do dyskusji finansowania zadań własnych samorządów i ich roli, np. po co nam powiaty, które w tej chwili przy obecnych środkach nie spełniają tej funkcji koordynatora polityk, w żaden sposób. Podsumowując: pomysł dodatkowych środków na usługi jest fajny, tylko że gdzieś potem dochodzimy do innych kwestii, które też by wymagały rozstrzygnięcia.

Natalia Marska-Dzioba: To byłaby kwestia szybkiego rozwiązania. Przy obecnych regulacjach prawnych ten podatek byłby relatywnie prosty do wprowadzenia, z tym oczywiście zastrzeżeniem, że nie można z niego zwalniać. Taki podatek byłby też, w naszej subiektywnej ocenie, w miarę akceptowalny społecznie czy może byłby on mniej nieakceptowalny niż jakieś inne wprowadzone teraz rozwiązania, na przykład wyższa składka na ubezpieczenie społeczne.

Rafał Iwański: Istnieje bardzo dużo podmiotów zwolnionych z podatku od nieruchomości. Szkoły, związki wyznaniowe, jest wiele podmiotów. Bałbym się również sprzeciwu społecznego.

Paweł Kubicki: To jest kierunek, jeżeli mamy odciążyć rodzinę. Skandynawia to ulubiony przykład, do którego nam bardzo daleko. A tym, co wyróżnia chociażby Szwecję jest to, że tam samorząd jest praktycznie megasamorządny i ma decyzyjność i środki własne na zupełnie innym poziomie.

Może powiedzieć o samorządzie „ubezwłasnowolniony” to za dużo, ale poziom manewrów, zwłaszcza ubogiego samorządu, jest bardzo niski. Bogaty samorząd, który ma dużo dochodów z podatku od przedsiębiorstw, jeszcze ma pole manewru, ale na podstawowym poziomie, zanim w ogóle ktoś usiądzie do budżetu, to już ma wszystko podzielone.

Rafał Iwański: Zobaczmy te proporcje wydatków średnich w budżecie i poziom zadłużenia, koszt obsługi długu… Mnie się wydaje, że w Polsce już nie mamy bogatych samorządów, oprócz np. Nowego Warpna, które dostało około 100 mln zł odszkodowania od zarządu Portów Morskich, czy jak ktoś ma kopalnię na swoim terenie. Poza tym już nie mamy bogatych samorządów. Mamy samorządy, które są pod korek…

Paweł Kubicki: Bankrutują.

Rafał Iwański: Zadłużone. I mnie się wydaje, że podniesienie kwoty wolnej od podatku mogłoby spowodować, że parę nawet dużych gmin, powiatów miejskich mogłoby mieć problem z utrzymaniem się na powierzchni. Inaczej patrzymy z perspektywy Warszawy, Gdańska, na przykład na Sławno czy Słupsk. Ja akurat jestem ze Słupska i widzę, co się u nas dzieje i jak wygląda zarządzanie długiem. Naprawdę wystarczy mały przeskok, żeby…

Paweł Kubicki: No tak, ale jeżeli iść od strony rodziny, to centralizacja nic nie da na poziomie opieki. To jakby centralizacja transferu finansowego, natomiast organizacja i tak prędzej czy później musi wylądować na poziomie lokalnym.

Rafał Iwański: Tak jak powiedział Łukasz, nie ma rozwiązania idealnego. To jest kwestia mniejszego zła.

Zabezpieczenie opiekunów i godzenie opieki z pracą

Moderator: Na koniec wrócę do rozmowy o formach wsparcia opiekunów, zarówno w kontekście godzenia ich pracy z rolą opiekuńczą czy wspierającą, jak również wsparcia tych opiekunów, którzy są poza rynkiem pracy i nie planują nań wracać. Wspominaliśmy protesty opiekunów, one się powtarzają na przestrzeni ostatnich lat i zawsze pojawia się aspekt niesatysfakcjonującego zabezpieczenia.

W ostatnim proteście akurat mniej chodziło bezpośrednio o opiekunów, a bardziej o same osoby niepełnosprawne w stopniu znacznym, ale tu również problem z zabezpieczeniem społecznym był nadal wyraźny. W jakich kierunkach należałoby, Państwa zdaniem, modyfikować system pomocy dla opiekunów?

Rafał Iwański: Opowiadam się za tym, aby w ramach systemu opiekuńczego pomoc była oferowana indywidualnie w postaci wsparcia i szkolenia. Powinna być zatem świadomie dobierana. I tu ważna byłaby rola pracownika socjalnego, który powinien mieć zwiększone kompetencje i powiększony zakres decyzyjności. Kolejna rzecz, to należałoby zlikwidować nieadekwatne dziś progi dochodowe…

Ale wracając do pomocy, ona powinna być dobrze dopasowana. Nie możemy otworzyć worka i powiedzieć – bierzcie sobie wszystko, czego potrzebujecie. To było już przerabiane na świecie, a ponadto byłoby po prostu wyrazem powstawania mechanizmu postawy roszczeniowej i zastępowania rodziny i samego potrzebującego.

Paweł Kubicki: Rozumiem, że mówimy tu o dwóch formach, tutaj jest raczej mowa o formie usługowo-szkoleniowej i na końcu, po przecinku, o świadczeniach finansowych.

Rafał Iwański: I świadczenia opiekuńcze.

Paweł Kubicki: Ale to dalej w kategorii, gdzie usługi są na pierwszym miejscu, a jeszcze jest ta forma, gdzie jest gotówka i ten balans między jednym a drugim…

Natalia Marska-Dzioba: Opiekun niepracujący w tej chwili nie ma środków do życia.

Paweł Kubicki: Chyba że opiekuje się dzieckiem i ma świadczenie pielęgnacyjne.

Natalia Marska-Dzioba: To są dwie grupy i zupełnie dwa różne światy. Opiekunowie dzieci a opiekunowie osób dorosłych.

Świadczenie 500+ jeszcze bardziej rozwarstwiło dochody opiekunów. 10 proc. opiekunów osób dorosłych nie ma żadnego dochodu, żadnego. Oczywiście część deklaruje pracę na czarno, część pomoc od rodziny, ale część nie ma żadnego formalnego świadczenia. Więc to nie powinno tak funkcjonować. Opiekun, który pracuje i chce pracować, ma możliwość łączenia pracy z opieką, powinien być raczej wspierany różnymi formami usługowymi. Jednak każdy opiekun musi być traktowany jako odrębny byt od osoby niepełnosprawnej. On musi mieć własne środki do życia, żeby kupić leki, żeby się ubrać, a w tej chwili tego nie ma. Nie możemy pracy opiekuna zastąpić maszynami, to musi być żywy człowiek.

Nie chcę używać wielkich słów, typu godność człowieka i tak dalej, ale uważam, że wsparcie opiekunów należy do obowiązków i zadań państwa. W przypadku opiekunów niepracujących muszą to być świadczenia finansowe, bezwzględnie. Teraz jest nadal tak, że część opiekunów ma rentę, emeryturę, ale coraz częściej młodsze osoby nie mają żadnych tego typu świadczeń, bo nie mają szansy nawet na nie zapracować. Bardzo bym chciała, żeby można było rozwijać świadczenia usługowe, jest tylko kwestia standardów – czy są one u nas jednoznacznie zdefiniowane.

Rafał Iwański: W rozporządzeniu są zdefiniowane bardzo szczegółowo.

Natalia Marska-Dzioba: No właśnie.

Rafał Iwański: Ale co ze stopniem niesamodzielności, bo tu mamy osobą kwestię. Czy podmiotem opieki jest osoba chora na Alzheimera, czy mamy osobę po udarze, ale minęło już pół roku i ona może sama być w domu. Tutaj mamy kwestię, czy choroba jest postępująca, czy choroba jest niepostępująca i jaki jest stopień niesamodzielności. A nasze orzecznictwo dzisiaj jest nieprzygotowane do radzenia sobie ze złożonością i różnorodnością przypadków.

Paweł Kubicki: Znowu wracamy do tego, żeby było całe spektrum form wsparcia. Zaczynamy od wszystkich kwestii zwiększających samodzielność w miejscu zamieszkania, poprzez wsparcie dochodzące, opiekunów rodzinnych i kończąc w ostateczności na DPS-ach, choć i tak najlepiej małych, rodzinnych domach pomocy.

Rafał Iwański: Ale niech Pan zobaczy, jak jesteśmy w DPS-ie, stosowane jest odżywianie dojelitowe (PEG, stomia). Coraz częściej osoby starsze wymagają specjalistycznej opieki. I ona nie może być zawsze realizowana w warunkach rodzinnych, w domu…

Paweł Kubicki: Wiem, ale dlatego dopuściłem małe domy, by nie powstawały naj­­bardziej opłacalne i łączące różne strumienie publicznych i niepublicznych pie­niędzy molochy.

Rafał Iwański: A u nas wojewoda zabronił prowadzenia miejsc komercyjnych we wszystkich DPS-ach. Trwa tam również proces standaryzacji. DPS-y mogą mieć maksymalnie 100 pensjonariuszy. Obecnie jest zakaz budowania molochów, jakie czasami u nas się spotyka, na 250 osób.

Paweł Kubicki: Ale nadal, patrząc na postulowaną deinstytucjonalizację, mówimy o 50–30. A nie 100.

Rafał Iwański: Mamy zjawisko skali. Wybudowanie DPS bez pełnego wyposażenia wymaga 23 mln zł w przypadku Szczecina. Gminy generalnie nie stać na takie przedsięwzięcia. Ale też twierdzę, że nie należy likwidować wszystkich większych DPS-ów. Część osób będzie wymagała specyficznej opieki. Następują zmiany. 20 lat temu w DPS-ach pracowały same pielęgniarki, choć osób leżących było niewiele. A dzisiaj mamy 50 i niekiedy dwie pielęgniarki na zmianie.

Resztę stanowią opiekunowie medyczni lub opiekunowie bez kwalifikacji. Nastąpiło kompletne odwrócenie pewnych proporcji. A kolejka w Szczecinie wynosi obecnie około 200 osób.

Rola działań oddolnych

Łukasz Jurek: Chciałbym przekierować teraz naszą uwagę na dodatkową kwestię, która wyłania się z moich najnowszych badań. Dotyczyły one łączenia pracy zawodowej z opieką nad osobą starszą w Polsce. To jest oczywiście temat rzeka. Szczegółowe wyniki zawarłem i opisałem w monografii. Otóż szczególnie zaciekawiło mnie takie oto zjawisko. Mówimy bardzo dużo o tym, co państwo może, czy powinno, robić – określone rzeczy w sferze opieki, ale przecież za politykę łączenia ról zawodowych i domowych odpowiada nie tylko państwo, ale także, przede wszystkim, przedsiębiorstwa. W dużej mierze to, czy pracownik ma możliwość godzenia zróżnicowanych obowiązków domowych zależy od tego, jaka jest sytuacja w jego zakładzie pracy. Co ciekawe, opiekunowie wcale nie postrzegają przedsiębiorstw jako podmiotów polityki. Nie oczekują, że pracodawcy będą im oferowali jakąkolwiek pomoc. Poza tym przedsiębiorstwa nie prowadzą praktycznie żadnych działań w tym zakresie. Ich oferta dla pracowników, jeśli już jest, to naprawdę minimalna.

Rafał Iwański: W obecnych realiach nie możesz pobierać świadczenia, nie możesz pracować, jeśli pobierasz 520 zł jako opiekun.

Łukasz Jurek: Ale mówię o tych, którzy nie pobierają i chcą łączyć pracę z opieką nad najbliższymi.

Natalia Marska-Dzioba: Czyli mówmy na przykład o wprowadzeniu elastycznych godzin pracy…

Rafał Iwański: Prywatnych firm nie można zmusić do takiej elastycznej organizacji pracy.

Łukasz Jurek: No nie możesz zmusić, ale one mogą same chcieć w określonych okolicznościach czy po wprowadzeniu określonych zachęt. Mówię tu też o działaniach dodatkowych, ponadstandardowych. Wyobrażam sobie, że na przykład HR-owcy dostrzegają problem i uznają, że skoro zależy nam na pracowniku i podnoszeniu jakości jego pracy, to konieczne jest zapewnienie równowagi między obowiązkami zawodowymi i opiekuńczymi. Niestety, przedsiębiorstwa nie prowadzą takich działań. Natomiast uważam, że generalnie nie można zrzucać wszystkiego na państwo…

Natalia Marska Dzioba: …i na Kodeks pracy.

Paweł Kubicki: Niestety, jest tak, że państwo zrzuca na samorząd, samorząd, jeżeli może, to na rodzinę. Rodzina zrzuca na jednego członka rodziny, aż on się wypali…

Łukasz Jurek: Na kobietę najczęściej.

Paweł Kubicki: I najczęściej kobietę. Więc to też jest oddzielny problem – gdyby opiekunowie rodzinni sprawiedliwiej dzielili się opieką, to mogliby się dzielić dłużej i lepiej.

Natalia Marska Dzioba: W badaniach, które robiłam, aż 25 proc. opiekunów niepracujących to byli mężczyźni. Uważam to za bardzo duży odsetek. Przy opiekunach pracujących było to ok. 60 proc.

Może po japońsku?

Łukasz Jurek: Sprawdziłem, jak wygląda ubezpieczenie pielęgnacyjne w Japonii. Proszę sobie wyobrazić, że świadczenia z ubezpieczenia pielęgnacyjnego przysługują tylko w formie formalnych usług opiekuńczych. Dlaczego? Gdyż założono, że opieka długoterminowa ma stanowić ważny sektor gospodarki, a wprowadzenie ubezpieczenia pielęgnacyjnego ma spowodować zwiększenie tempa wzrostu gospodarczego. W jaki sposób? Z jednej strony członkowie rodziny, którzy byli bierni zawodowo, bo świadczyli opiekę, mieli zostać zwolnieni ze swoich opiekuńczych obowiązków, wejść na rynek pracy i zacząć pracować w formalnej gospodarce. Z drugiej strony profesjonalni opiekunowie mają świadczyć usługi w sposób rejestrowany i zarobkowy, dzięki czemu efekt ich pracy zwiększa PKB.

Okazuje się, że to japońskie feministki sformułowały postulat udzielania świadczeń tylko i wyłącznie w formie usług opiekuńczych. Dostrzegły one w ubezpieczeniu opiekuńczym szansę na zmianę społecznej roli kobiet. Twierdziły, że świadczenia pieniężne nie zmienią zasadniczo sytuacji, poza tym, że zwiększy się budżet gospodarstw domowych z osobą niesamodzielną. Usługi natomiast zwolnią kobiety z ich tradycyjnych obowiązków opiekuńczych i realnie umożliwią im wejście na rynek pracy.

Rafał Iwański: A takie rozwiązania są w projekcie ustawy o pomocy osobom niesamodzielnym przygotowanej przez senatora Augustyna. Niestety dziś osoby odpowiedzialne za kreowanie polityki senioralnej do propozycji zawartych w projekcie ustawy nie wracają.

Z tego, co pamiętam zespół pod kierunkiem prof. P. Błędowskiego szacował, że 200 tys. miejsc pracy może zostać wygenerowanych w sektorze opiekuńczym. Jednocześnie zatrzymałoby to budowanie szarej strefy.

Przy dzisiejszych obciążeniach, zobaczcie Państwo, jakie musiałoby być uposażenie dla opiekuna w Polsce i jakie musiałyby być wydatki całkowite brutto. Było to około 2,5 do 3 tys. zł. W dużych miastach mogłoby to być nawet za mało.

Natalia Marska-Dzioba: Warunkiem otrzymania pieniędzy musiałby być udział w szkoleniu. To jest potencjalne miejsce pracy. Zwróćmy też uwagę, że często opiekunami są osoby starsze i to one mogłyby znaleźć pracę w tym sektorze. Znaczenie ma tu też to, że doszło do obniżenia u nas niedawno wieku emerytalnego.

Paweł Kubicki: Tym samym nastąpiło „wzmocnienie potencjału opiekuńczego” według wypowiedzi pani minister Rafalskiej.

Natalia Marska Dzioba: …ale zakładam, że prędzej czy później wiek emerytalny jednak wzrośnie.

Rafał Iwański: Warto spojrzeć również na wskaźnik zatrudnienia w poszczególnych kategoriach wiekowych, szczególnie w kategorii 60–65 lat. W Polsce jest on znacznie niższy niż w krajach zamożniejszych. Istnieją zatem rezerwy rąk do pracy do wykorzystania na rynku usług opiekuńczych.

Tym bardziej podoba mi się model japoński, o którym mówił dr Jurek. U nas barierą może być jednak to, że brakuje ludzi, którzy chcieliby pracować w branży opiekuńczej. Być może również z tego powodu, że jest to ciężka praca.

W Polsce mamy pewne elementy rynku tych usług. Np. w Szczecinie usługi opiekuńcze realizuje firma wyłoniona w przetargu. Ale uważam, że nie jest to korzystne rozwiązanie. Wolałbym, aby usługi realizowali etatowi pracownicy. Dlaczego? Powoduje to bowiem dużą rotację zatrudnienia. W konsekwencji senior nie ma poczucia stabilności ani możliwości zawierania więzi. Raz przychodzi jedna opiekunka, po pewnym czasie ktoś inny.

Zlecenie wykonania usług opiekuńczych przez zewnętrzne podmioty dotyczy ośrodków pomocy społecznej. W przypadku domów pomocy społecznej obowiązują zaś minima kadrowe (wskaźnik opiekuńczy, różny w zależności od typu placówki).

Outsourcing usług opiekuńczych jest coraz popularniejszy ze względu na niższe koszty, a ośrodki pomocy społecznej nie mają obowiązku zatrudniać do tego własnych pracowników. Według moich obserwacji coraz więcej ośrodków pomocy społecznej decyduje się na takie rozwiązanie.

Moderator: Rzeczywiście, istnieje w wielu gminach zjawisko outsourcingu usług opiekuńczych, a co gorsza – jak pokazał jeden z raportów NIK – bywa, że firmy wyłaniane w przetargu konkurują najniższą ceną wykonania usług, co może odbijać się na jakości i bezpieczeństwie sprawowanej opieki, jak również na standardach zatrudnienia i prawach socjalnych osób wykonujących tę ciężką pracę1.

Paweł Kubicki: A propos, bo już czas na naszą dyskuję się kończy, anegdota autentyczna, w Warszawie przyszła do podopiecznego opiekunka, która ma cukrzycę, nadwagę, pali papierosy, a senior powiedział – ona po wejściu na te schody wygląda gorzej ode mnie.

Natalia Marska-Dzioba: Ale może ona jest najlepszym opiekunem na świecie.

Paweł Kubicki: Akurat nie, przeklina i wyłudza pieniądze za dodatkowe wsparcie. To prawdziwy przykład, ale też pytanie, dlaczego senior nie zmienił opiekunki? Bał się, że może mieć gorszą. Więc rotacja i selekcja negatywna rzeczywiście są. Występuje także wypalenie tych, którzy są bardzo dobrzy.

Natalia Marska-Dzioba: Wynagrodzenia są też bardzo niskie dla pracowników, opiekunów.

Rafał Iwański: Stawki dla opiekunek są skandaliczne – 13,80 zł brutto na godzinę, a w mniejszych miejscowościach sytuację pogarsza negatywna selekcja.

Natalia Marska-Dzioba: Mamy tu tę magiczną granicę niskich płac. Nie ma pracowników, bo kto pójdzie do pracy za takie pieniądze.

Rafał Iwański: Niedługo będzie tak, że nie będzie miał kto pampersa zmienić w DPS-ie. Osobiście od lat jestem adwokatem pracowników socjalnych i opiekunów w DPS-ach i wiem, że nikt nie chce słuchać o ich sytuacji. Natomiast w większości DPS-ów, które badałem, opiekunowie genialnie pracują. I tego nikt nie docenia. A może potencjalnie dojść do obniżenia się jakości ich usług i będą się pojawiać pacjenci niewłaściwie zaopiekowani, np. z odleżynami.

Paweł Kubicki: Chciałem dodać, że ci, którzy mogliby to zmienić, czyli parlamentarzyści, zarabiają na tyle dużo, że stać ich na to, by tego problemu nie dostrzegać.

Łukasz Jurek: Tak.

Natalia Marska-Dzioba: Dochodzimy do smutnej konstatacji, należy być młodym, zdrowym, pięknym przy okazji…

Rafał Iwański: I nie powinniśmy za bardzo spoglądać na praktyki w krajach wysoko rozwiniętych. Ale w Niemczech, gdyby nastąpiła likwidacja szarej strefy usług opiekuńczych, to doszłoby do dramatu. Prawdziwy koszt wynosi parę tysięcy euro miesięcznie, po wycenieniu 24 godzin pracy polskiej opiekunki mieszkającej z seniorem.

Moderator: Dziękuję Państwu za udział w dyskusji.

Lista osób biorących udział w debacie:

Natalia Marska-Dzioba – doktor nauk ekonomicznych. Adiunkt w Instytucie Finansów Wydziału Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego. Jako stypendystka Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej odbyła roczny staż w European University Institute we Florencji oraz wizyty badawcze w Hiszpanii, Portugalii, Wielkiej Brytanii i Niemczech.Stypendystka The British Council. Realizowała projekty badawcze NCN, PFRON, FNP; ekspert komisji oceny projektów Komisji Europejskiej, ministerstw i jst. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się wokół problematyki finansowania polityki społecznej, ze szczególnym uwzględnieniem niepełnosprawności, niesamodzielności i opieki długoterminowej.

Rafał Iwański – doktor nauk ekonomicznych, socjolog, pracownik socjalny, absolwent Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu i Uniwersytetu Szczecińskiego, członek Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. Adiunkt w Katedrze Pedagogiki Społecznej Uniwersytetu Szczecińskiego. Jego zainteresowania badawcze i naukowe koncentrują się wokół polityki społecznej, a w szczególności pomocy społecznej i pracy socjalnej oraz gerontologii społecznej i ekonomicznej. Autor monografii wydanych nakładem wydawnictwa CeDeWu w Warszawie pt. Opieka długoterminowa nad osobami starszymi w 2016 roku oraz Opieka paliatywna i hospicyjna w ujęciu społecznym i ekonomicznym (Iwański, Sielicka, Jarzębińska) w 2018 roku.

Paweł Kubicki – doktor ekonomii, adiunkt w Instytucie Gospodarstwa Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, współpracownik organizacji pozarządowych zajmujących się problematyką niepełnosprawności i starości. W ramach działalności naukowej zajmuje się finansowaniem polityki publicznej wobec niepełnosprawności, lokalną polityką społeczną i edukacją włączającą. W 2017 r. opublikował książkę pt. Polityka publiczna wobec osób z niepełnosprawnościami.

Rafał Bakalarczyk (moderator) – doktor nauk społecznych w zakresie nauk o polityce publicznej. W ramach działalności naukowej zajmuje się polityką senioralną, polityką wobec niepełnosprawności, opieką długoterminową, a w szczególności systemami wsparcia nieformalnych lub rodzinnych opiekunów osób niepełnosprawnych dorosłych i starszych. Autor licznych artykułów specjalistycznych i popularyzatorskich na temat polityki społecznej, którą komentuje także na łamach mediów papierowych i elektronicznych oraz w radiu. W 2018 roku opublikował książkę pt. Polityka wsparcia nieformalnych opiekunów niesamodzielnych osób starszych. Na podstawie zmian prawnych z lat 2003–2015.

Łukasz Jurek – doktor nauk ekonomicznych. Ekonomista, gerontolog, polityk społeczny. Adiunkt w Katedrze Socjologii i Polityki Społecznej Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu. Członek Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Polityki Społecznej. Działalność naukowo-dydaktyczną koncentruje na zagadnieniach związanych z uwarunkowaniami i konsekwencjami procesu starzenia się ludności.

Kamil Matuszczak – doktorant na Wydziale Nauk Politycznych i Studiów Międzynarodowych UW, współpracownik Ośrodka Badań nad Migracjami UW, kierownik w projekcie (Preludium, NCN) „Usługi opiekuńcze dla osób starszych świadczone przez cudzoziemców a jakość opieki domowej – perspektywa polityk publicznych”. Jego zainteresowania badawcze obejmują: gerontologię społeczną, współczesne migracje i mobilność Europejczyków, politykę demograficzną oraz rynek pracy.

---